Nuevas directrices ARIA-EAACI 2024-2025 redefinen los tratamientos intranasales para la rinitis

La rinitis alérgica afecta hasta al 40% de la población mundial y está fuertemente asociada con el asma, la sinusitis y una reducción de la calidad de vida. A pesar de décadas de tratamientos disponibles, el manejo sigue siendo subóptimo para muchos pacientes, en parte debido a guías clínicas desactualizadas o aplicadas de manera inconsistente. La revisión ARIA-EAACI 2024-2025 aborda esta brecha con una actualización rigurosa y centrada en el paciente, enfocada en las terapias farmacológicas intranasales.

El proceso de elaboración de la guía siguió la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Un panel multinacional de más de 100 expertos en alergología, neumología y medicina basada en evidencia realizó revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que evaluaron tres clases principales de fármacos intranasales: corticosteroides intranasales (INCS), antihistamínicos intranasales (INAH) y combinaciones de dosis fija de corticosteroides con antihistamínicos intranasales (INCS+INAH). Los desenlaces de interés incluyeron puntuaciones totales de síntomas nasales, control de síntomas individuales (congestión, rinorrea, estornudos, picazón), síntomas oculares, calidad de vida y efectos adversos.

Los hallazgos clave confirman que los INCS son la piedra angular de la farmacoterapia de la rinitis alérgica, con evidencia sólida que respalda su superioridad sobre los antihistamínicos orales para la congestión nasal y la carga total de síntomas. Los sprays de dosis fija INCS+INAH demostraron una eficacia superior en comparación con cualquiera de las monoterapias por separado, especialmente en pacientes con rinitis alérgica moderada a grave o persistente. Se encontró que la monoterapia con INAH ofrece un inicio de acción más rápido que los INCS y puede ser útil para el alivio de síntomas intermitentes o agudos. Los perfiles de seguridad de las tres clases intranasales fueron favorables, con una absorción sistémica baja que minimiza las preocupaciones sobre la supresión suprarrenal con las dosis recomendadas.

Las guías introducen un algoritmo de tratamiento escalonado y adaptado a la gravedad. Para la rinitis alérgica leve intermitente, los INAH o los antihistamínicos orales pueden ser suficientes. Para la rinitis alérgica moderada a grave o persistente, los INCS son la terapia inicial preferida, con escalada a combinaciones de dosis fija INCS+INAH en pacientes con respuesta inadecuada. Se enfatiza la toma de decisiones compartida, incorporando las preferencias del paciente en cuanto al modo de administración, la velocidad de inicio de acción y el costo. El panel también destaca las disparidades en el acceso a los medicamentos en países de ingresos bajos y medios, instando a considerar las opciones localmente disponibles y asequibles.

Entre las limitaciones se incluye la duración generalmente corta de la mayoría de los ensayos incluidos (típicamente de 2 a 4 semanas), lo que restringe las conclusiones sobre la efectividad comparativa y la seguridad a largo plazo. La heterogeneidad en las herramientas de medición de desenlaces entre los estudios dificultó los análisis agrupados. Además, las guías abordan principalmente a adultos, con datos menos sólidos disponibles para poblaciones pediátricas, mujeres embarazadas y personas mayores, lo que justifica un juicio clínico individualizado en estos grupos.