Los síndromes mielodisplásicos en 2026 traen nuevas opciones para la anemia y la estratificación del riesgo

Los síndromes mielodisplásicos (SMD), denominados ahora neoplasias mielodisplásicas según la clasificación de la OMS de 2022, son cánceres mieloides heterogéneos que afectan sobre todo a hombres mayores y a personas con quimioterapia o radioterapia previas. La mayoría de los pacientes fallecen por complicaciones de las citopenias y no por transformación leucémica, por lo que una evaluación cuidadosa del riesgo y un tratamiento personalizado son importantes. Esta revisión narrativa de Garcia-Manero actualiza el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo adaptado al riesgo.

El diagnóstico depende de la displasia observada en el aspirado y la biopsia de médula ósea, y el recuento manual de blastos es fundamental para la evaluación del riesgo. El cariotipo sigue siendo el estándar; la citometría de flujo y la FISH se usan de forma selectiva, y herramientas más recientes, como el mapeo óptico del genoma, pueden reducir los fallos del ensayo. La discrepancia diagnóstica morfológica se da en aproximadamente el 20% de las presentaciones iniciales. Las pruebas de mutaciones ayudan a distinguir los SMD de la citopenia idiopática (ICUS), la citopenia clonal de significado indeterminado (CCUS) y la hematopoyesis clonal relacionada con la edad (CHIP). El riesgo de progresión a 5 años en la ICUS aumenta de aproximadamente un 9% hasta un 82% cuando hay una mutación clonal. Para la puntuación del riesgo, el IPSS-R sigue siendo el estándar, mientras que el IPSS-M molecular, que incorpora 16 genes y el estado alélico de TP53, ha sido validado; ambos discrepan en alrededor del 10% de los pacientes. La comorbilidad, que estas puntuaciones omiten, afecta de forma independiente a la supervivencia.

En la enfermedad de menor riesgo, el tratamiento se guía por la necesidad de transfusiones y por la genética. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis producen respuestas en el 30% a 60% de los pacientes, y un ensayo controlado con placebo de darbepoetina mostró una mayor respuesta eritroide. En el ensayo COMMANDS (363 pacientes), luspatercept superó a epoetina alfa, con una respuesta del 60,4% frente al 34,8% y una mayor duración de la respuesta (150 frente a 95 semanas). Un análisis preplanificado sugirió una ventaja en la supervivencia (HR 0,805). El autor prefiere ahora luspatercept como primera línea en pacientes dependientes de transfusiones, incluida la enfermedad sin sideroblastos en anillo. En el ensayo previo MEDALIST, en enfermedad con sideroblastos en anillo refractaria a los agentes estimulantes de la eritropoyesis, el 37,9% logró la independencia transfusional frente al 13,2% con placebo. Imetelstat, un inhibidor de la telomerasa, se evaluó en el ensayo IMerge de 178 pacientes y está surgiendo como alternativa tras el fracaso de los agentes estimulantes de la eritropoyesis. El texto suministrado termina durante el análisis de imetelstat.

Para la CHIP y la CCUS, ningún dato respalda el tratamiento; los pacientes deben ser seguidos en clínicas especializadas, evaluados con CHRS o CCRS y recibir manejo de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular. Los casos relacionados con el tratamiento son motivo de especial preocupación, ya que el tratamiento previo parece expandir clones mutantes preexistentes, incluidos los de TP53. El trasplante alogénico de células madre sigue siendo el único enfoque curativo, y no existen opciones aprobadas para la progresión tras el tratamiento con agentes hipometilantes.

Advertencias: se trata de una revisión de opinión de expertos, y las recomendaciones reflejan la práctica de un solo centro. El texto disponible está truncado, por lo que las secciones sobre enfermedad de mayor riesgo y sobre el período posterior a los agentes hipometilantes no se abordan aquí.