Manejo de la Hipertensión Resistente en ERC: Actualización del Tratamiento Basado en Evidencia 2025

La hipertensión resistente —definida como una PA que se mantiene por encima del objetivo con tres agentes a dosis óptimas, incluido un diurético— afecta a más del 50% de los pacientes con ERC moderada-avanzada y hasta al 75% de los receptores de trasplante renal. Esta población se enfrenta a una pérdida acelerada de la función renal y a una morbimortalidad cardiovascular sustancialmente mayor, lo que convierte el control de la PA en una prioridad terapéutica crítica.

Las actualizaciones recientes de las guías, en particular las Guías ESH 2023, establecen objetivos de PA en consulta de <140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con ERC, reduciéndose a <130/80 mmHg en aquellos con albuminuria ≥300 mg/g, diabetes, riesgo cardiovascular elevado o estado postrasplante. Es importante destacar que una PA sistólica por debajo de 120 mmHg está desaconsejada en la ERC debido al riesgo de hipoperfusión renal y eventos cardiovasculares adversos. La recomendación previa de KDIGO 2021 de <120 mmHg, derivada en gran medida del ensayo SPRINT, se contextualiza ahora por preocupaciones metodológicas: SPRINT utilizó medición automatizada de PA sin presencia del médico, lo que arrojó lecturas ~6–8 mmHg inferiores a las mediciones convencionales con presencia del médico, lo que significa que los equivalentes en la práctica clínica real corresponden probablemente a 145 frente a 130 mmHg, y no a 140 frente a 120 mmHg.

El manejo farmacológico sigue un algoritmo escalonado estratificado por eGFR. El régimen triple inicial (bloqueador del SRAA + bloqueador de los canales de calcio + diurético) se aplica en todos los estadios de ERC, aunque las tiazidas son reemplazadas por diuréticos del asa por debajo de un eGFR de ~40 ml/min/1,73 m². En los casos resistentes con eGFR ≥30, la espironolactona es el cuarto agente preferido, basándose en los datos del ensayo PATHWAY-2, aunque la adherencia en la práctica clínica cae por debajo del 50% al año de tratamiento debido a hiperpotasemia, deterioro renal y efectos secundarios hormonales. Para eGFR <30, se recomienda la clortalidona, respaldada por el ensayo CLICK, que mostró una reducción de 10,5 mmHg en la PAS ambulatoria de 24 horas, aunque con tasas significativas de elevación de creatinina (45%), hiponatremia (11%) e hiperuricemia (20%). La clonidina ofrece un control de PA comparable (~25–28% de tasa de respuesta) al de la espironolactona en el ensayo ReHOT y constituye una alternativa práctica cuando los ARM están contraindicados.

Los nuevos agentes nefroprotectores están reconfigurando el panorama. Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reducen los desenlaces renales graves en ~40% tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos con ERC, y también disminuyen la PA y el riesgo de hiperpotasemia, lo que respalda su incorporación al manejo de la hipertensión resistente desde un eGFR ≥20 ml/min/1,73 m². La finerenona, un ARM no esteroideo, proporciona reducciones clínicamente relevantes de la PA ambulatoria (hasta −11,2 mmHg en el ensayo ARTS-DN), además de sus beneficios cardiorrrenales establecidos en la ERC con diabetes tipo 2. Los agonistas del receptor GLP-1, como la semaglutida, completan las opciones novedosas con mecanismos antihipertensivos tanto mediados por el peso como directos. El aprocitentán, un antagonista dual de los receptores de endotelina evaluado en el ensayo PRECISION, demostró reducciones sostenidas de la PA (hasta −9,6 mmHg en la PAS en subgrupos de ERC de alto riesgo), pero conlleva un riesgo considerable de retención de líquidos (que alcanza el 31,7% con el uso prolongado) y un coste elevado. La denervación renal representa una alternativa basada en dispositivos para los casos refractarios, y la revascularización puede beneficiar a pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad renovascular aterosclerótica.

En conjunto, estos avances respaldan un enfoque más individualizado y basado en la evidencia. Los clínicos deben equilibrar los objetivos de PA frente a los riesgos de un descenso excesivo, seleccionar los agentes en función del estadio de eGFR y el perfil de comorbilidades, y aprovechar las nuevas clases de fármacos que abordan simultáneamente la hipertensión, la protección renal y el riesgo cardiovascular.