La inmunosupresión en dosis bajas no supera al tratamiento estándar en pacientes de edad avanzada con trasplante de riñón

Los adultos mayores representan una proporción cada vez mayor de las personas en diálisis y de quienes reciben un trasplante de riñón. En comparación con los receptores más jóvenes, son más frágiles y presentan más comorbilidades. Sus resultados dependen menos del fracaso del injerto que de la muerte por enfermedad cardiovascular, cáncer e infección. La inmunosenescencia también podría reducir su riesgo de rechazo. Muchos reciben riñones de donantes mayores, que podrían ser especialmente vulnerables a la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina. Esto planteó la posibilidad de que una menor inmunosupresión les resultara más beneficiosa.

El ensayo OPTIMIZE puso a prueba esa idea. Fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y promovido por los investigadores, realizado entre julio de 2019 y abril de 2025 en seis centros neerlandeses y uno belga. Incluyó a 379 receptores de un primer trasplante renal (de novo) de 65 años o más, en dos estratos. El estrato A (198 pacientes) recibió riñones de donantes fallecidos de 65 años o más. El estrato B (181 pacientes) recibió riñones de donantes vivos o de donantes fallecidos menores de 65 años. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a TEP o TMP.

Ambos grupos recibieron inducción con basiliximab. El grupo TEP (tacrolimus en dosis baja, everolimus, prednisolona) tuvo concentraciones valle objetivo de tacrolimus de 5–7 ng/ml hasta los 3 meses, 2–4 ng/ml de los 3 a los 6 meses y 1,5–4 ng/ml después, con everolimus a 3–6 µg/L. El grupo TMP (tacrolimus en dosis estándar, micofenolato de mofetilo, prednisolona) tuvo objetivos de 8–12, 6–10 y 5–8 ng/ml. Las concentraciones medianas de los fármacos se mantuvieron dentro de los rangos objetivo durante todo el estudio, por lo que se logró la diferencia de exposición prevista.

El criterio de valoración principal fue el trasplante exitoso a los dos años, definido como estar vivo con un injerto funcionante y una TFGe por encima de un umbral. El umbral fue de 30 ml/min por 1,73 m² en el estrato A y de 45 en el estrato B. El éxito se produjo en 94 pacientes de TEP (50 %) y 110 de TMP (57 %). La diferencia notificada fue del 7 % (IC del 95 %: −17 a 3; P = 0,91), por lo que el régimen de dosis baja no produjo una mayor tasa de éxito. En todo caso, la estimación puntual favoreció al tratamiento estándar, aunque el intervalo incluye la ausencia de diferencia.

Los criterios de valoración secundarios tampoco mostraron ventaja alguna. La supervivencia de los pacientes fue del 89 % en ambos grupos (167 frente a 171 pacientes; P = 0,95). La supervivencia del injerto fue del 83 % con TEP y del 84 % con TMP (155 frente a 162; P = 0,65). Los puntos clave también indican que el régimen de dosis baja no se asoció con mejor función renal ni con menos infecciones. En ninguno de los estratos hubo diferencias significativas en ningún criterio de valoración. La justificación procedía del ensayo TRANSFORM, que utilizó everolimus con menor exposición a los inhibidores de la calcineurina en receptores más jóvenes (edad media de 49 años) y observó menos infecciones. Ese beneficio no se trasladó a esta población de mayor edad.

El mensaje clínico es que reducir el tacrolimus y sustituir el micofenolato por everolimus no es claramente mejor en receptores mayores, incluidos quienes reciben riñones de donantes mayores. El TMP en dosis estándar sigue siendo una opción predeterminada razonable. Entre las salvedades figuran el diseño abierto y el hecho de que, para este resumen, solo se disponía del resumen del artículo (abstract) y de los primeros apartados de metodología. El estudio fue financiado en parte por Chiesi Farmaceutici, y los resultados se aplican a una población seleccionada que excluyó a los pacientes con alto riesgo inmunológico.