La embolización de las arterias de la rodilla funciona igual de bien con un antibiótico o con microesferas permanentes en un ensayo de 12 meses
En un ensayo aleatorizado con 60 pacientes, el bloqueo de los vasos sanguíneos de la rodilla redujo el dolor de la artrosis aproximadamente a la mitad durante un año, tanto con imipenem/cilastatina como con microesferas.
Resumen
El dolor por artrosis de rodilla a menudo persiste a pesar de la fisioterapia y las inyecciones, mucho antes de que la persona esté lista para una prótesis de rodilla. La embolización de las arterias geniculares (GAE, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo que bloquea los vasos sanguíneos anómalos, impulsados por la inflamación, en el revestimiento de la rodilla. Este ensayo aleatorizado con 60 pacientes (82 rodillas) comparó dos agentes de bloqueo: imipenem/cilastatina, de efecto temporal, y microesferas permanentes. Ambos funcionaron. Las puntuaciones medias de dolor bajaron de aproximadamente 8 a aproximadamente 4 sobre 10 al cabo de un año, y los dos agentes no difirieron de forma significativa en cuanto al dolor. El uso de opioides y AINE se redujo de forma notable. No se produjeron complicaciones mayores, aunque apareció una decoloración temporal de la piel en casi la mitad de las rodillas tratadas. Los hallazgos sugieren que las microesferas permanentes son una opción razonable cuando el antibiótico no puede utilizarse fuera de indicación.
Resumen detallado
La osteoartritis de rodilla es una de las principales causas de pérdida de movilidad con la edad, y muchas personas tienen un dolor que persiste a pesar de la fisioterapia y las infiltraciones, pero todavía no son candidatas a una prótesis de rodilla. La embolización de las arterias geniculares (GAE, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo que bloquea los vasos sanguíneos anómalos, impulsados por la inflamación, del revestimiento sinovial de la rodilla. Se realizó por primera vez con imipenem/cilastatina (I/C), cuyos cristales provocan una oclusión temporal. La I/C no está aprobada como agente embólico, y su uso fuera de indicación no está permitido en muchos países. Cada vez se utilizan más, en su lugar, microesferas permanentes, pero ningún ensayo prospectivo controlado había comparado ambos agentes de forma directa.
El ensayo GAUCHO aleatorizó a 60 pacientes (82 rodillas) en un único centro brasileño entre febrero de 2021 y diciembre de 2022. Los participantes tenían osteoartritis de grado 1–3 de Kellgren–Lawrence y un dolor en la escala EVA (VAS) de 6 o más durante más de seis meses a pesar del tratamiento conservador. La edad media era de unos 64 años, alrededor del 92 % eran mujeres y el IMC medio era de aproximadamente 32. Los pacientes recibieron I/C (n=30) o microesferas Embosphere de 100–300 µm (n=30) con anestesia local, y los pacientes desconocían qué agente se les administraba. Los operadores buscaron el realce sinovial («blush») guiado por RM, con pequeñas alícuotas de 0,3 mL. Los resultados se evaluaron a los 30, 90 y 365 días.
El éxito técnico fue del 100 %. Los procedimientos duraron en promedio entre 22 y 25 minutos, con unos 10,5 minutos de fluoroscopia, sin diferencias entre los grupos. Las microesferas requirieron menos volumen de embólico (1,5 frente a 2,0 mL, p=0,003). En el conjunto de la cohorte, la VAS bajó de 8,13 a 2,74 a los 30 días y a 3,92 al año. El dolor WOMAC descendió de 13,93 a 6,91, y el dolor KOOS aumentó de 30,64 a 59,56 (todos p<0,001). El beneficio fue mayor a los 30 días y se desvaneció en parte después.
Las diferencias entre grupos en las principales medidas de dolor no fueron significativas en ningún momento. A los 365 días, la VAS fue de 3,95 (I/C) frente a 3,88 (microesferas; p=0,928), el dolor WOMAC de 7,50 frente a 6,27 (p=0,323) y el dolor KOOS de 53,76 frente a 65,81 (p=0,081), una ventaja numérica pero no significativa para las microesferas. Algunas subescalas secundarias del KOOS favorecieron a las microesferas al principio (síntomas p=0,009 y deporte p=0,025 a los 30 días; calidad de vida p=0,048 a los 30 días), pero desaparecieron a los 12 meses. Los autores señalan que el grupo de microesferas tuvo más tratamientos bilaterales (56,6 % frente a 30,0 %, p=0,037).
No se produjeron eventos adversos graves, y la RM no mostró osteonecrosis, isquemia ni embolización no dirigida. Se produjo decoloración cutánea temporal en 39 de 82 rodillas (47,6 %), con tasas similares en ambos grupos (45,2 % frente a 50 %). Un caso fue doloroso y se resolvió en 24 horas, y un caso prolongado se resolvió tras 180 días. Se produjeron hematomas en el sitio de acceso en 2 rodillas por grupo. El uso de medicación disminuyó de forma significativa: los usuarios de opioides pasaron de 11 a 0 (I/C) y de 6 a 1 (microesferas), y los usuarios de AINE de 20 a 4 y de 27 a 7. Alrededor del 78 % de los pacientes evaluados cumplió el criterio de éxito del KOOS a los 12 meses.
Los resultados sugieren que la elección del agente embólico importa poco para el alivio del dolor a un año, lo cual es útil donde la I/C no está disponible. Las salvedades son importantes. No hubo control con simulación (sham), los resultados eran subjetivos, el ensayo fue pequeño y de un solo centro, seis pacientes se perdieron durante el seguimiento y la cumplimentación de los cuestionarios fue incompleta. Además, el dolor volvió a aumentar desde el mínimo de los 30 días, por lo que se necesita un seguimiento más prolongado.
Hallazgos clave
- Technical success was 100% across 82 treated knees, with an average of 2.74 genicular arteries embolized per knee.
- Overall VAS pain fell from 8.13 at baseline to 2.74 at 30 days and 3.92 at 365 days (all p<0.001).
- No significant I/C vs microsphere difference at 365 days: VAS 3.95 vs 3.88 (p=0.928); WOMAC pain 7.50 vs 6.27 (p=0.323); KOOS pain 53.76 vs 65.81 (p=0.081).
- Microspheres needed less embolic volume than I/C (1.5 vs 2.0 mL, p=0.003); procedure time was similar (22.2 vs 24.5 min, p=0.191).
- Temporary skin discoloration occurred in 47.6% of knees (45.2% I/C vs 50% microspheres, no significant difference); no osteonecrosis, ischemia or non-target embolization on MRI.
- Opioid users fell from 11 to 0 in the I/C group and from 6 to 1 in the microsphere group; NSAID users fell from 20 to 4 and 27 to 7 (p<0.001 within groups).
- Early KOOS subscale advantages for microspheres (symptoms p=0.009, sports p=0.025 at 30 days) were not sustained at 12 months.
Metodología
Se trató de un ensayo prospectivo, aleatorizado, unicéntrico y simple ciego realizado en Brasil. Incluyó a 60 pacientes (82 rodillas) con artrosis de rodilla de grado 1–3 en la escala KL y dolor en la EVA de 6 o más durante más de 6 meses, asignados aleatoriamente en bloques de seis mediante sobres sellados a I/C o a microesferas Embosphere de 100–300 µm. Los resultados (EVA, WOMAC, KOOS, uso de medicación y RM) se evaluaron al inicio del estudio y a los 30, 90 y 365 días. El ensayo se diseñó como de no inferioridad, con un margen de 20 puntos porcentuales y la necesidad de 26 pacientes por grupo. El análisis utilizó modelos de ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) con corrección de Bonferroni, teniendo en cuenta el tratamiento bilateral, en SPSS 20.
Limitaciones del estudio
El ensayo se realizó en un único centro y fue pequeño, sin control simulado (sham) y con un diseño simple ciego, por lo que no se pueden descartar efectos placebo en las puntuaciones subjetivas de dolor. Los grupos diferían en el tratamiento bilateral (56,6 % frente a 30,0 %), seis pacientes se perdieron durante el seguimiento y los datos de los cuestionarios estaban incompletos en los puntos temporales posteriores. El seguimiento se limitó a 12 meses, y la decoloración de la piel no se definió mediante una escala estandarizada. El texto proporcionado no incluía declaraciones de conflicto de intereses.
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