La dieta cetogénica supera a la mediterránea y a la baja en grasas en salud hepática y metabólica con una pérdida de peso equivalente

La obesidad con prediabetes e hígado graso es una vía frecuente hacia la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular, y la pérdida de peso es la piedra angular del tratamiento. Ha resultado difícil responder si la composición de macronutrientes de una dieta aporta beneficios más allá del peso perdido, porque muchos ensayos dietéticos adolecen de una adherencia cuestionable y de una pérdida de peso desigual entre los grupos. Este ensayo de la Washington University School of Medicine se diseñó para eliminar ambos problemas: se proporcionó toda la comida y se igualó la pérdida de peso en torno al 10 %.

Cincuenta y cinco adultos de 18 a 55 años, con un IMC de 30 a 50, prediabetes y un contenido de triglicéridos intrahepáticos de al menos el 5 %, fueron asignados al azar en proporción 1:1:1, estratificados por sexo, a una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos (4 % de carbohidratos, 73 % de grasa, 23 % de proteínas), una dieta mediterránea (50/35/15) o una dieta de origen vegetal muy baja en grasas (70/15/15). Cuarenta y dos completaron el estudio (9 mujeres y 5 hombres por grupo; edad media 43,2 años, IMC 38,9). Se entregaron semanalmente platos precocinados congelados, los participantes se reunieron cada semana con un dietista y la adherencia registrada superó el 95 %. Las pruebas se realizaron tras una pérdida de peso del 10,1 % al 10,4 %, aproximadamente a los 4,6 a 5,4 meses, mediante clamps hiperinsulinémicos-euglucémicos con trazadores isotópicos, resonancia magnética de la grasa hepática, medición de la lipogénesis de novo y muestreo sanguíneo seriado durante 24 horas.

La sensibilidad a la insulina muscular aumentó alrededor de un 50 % en todos los grupos (P=0,617 para la diferencia). La sensibilidad hepática a la insulina también aumentó en todos los grupos, pero el incremento fue de dos a tres veces mayor con la dieta cetogénica (P<0,001). Los triglicéridos intrahepáticos disminuyeron un 67 % con la dieta cetogénica frente a un 45 % con las otras dos dietas (P<0,05). La producción endógena basal de glucosa y la lipogénesis de novo hepática descendieron más con la dieta cetogénica, mientras que la lipogénesis de novo no cambió con la dieta baja en grasas. El cambio en la lipogénesis se correlacionó con la exposición a insulina durante 24 horas (r=0,725, P<0,001).

Los marcadores glucémicos siguieron el mismo patrón. La HbA1c, la glucosa en ayunas, la insulina en ayunas y el HOMA-IR mejoraron más con la dieta cetogénica. La glucosa de 24 horas descendió un 20 % frente a un 8 % en los otros dos grupos, y la insulina de 24 horas disminuyó un 74 % frente a un 44 % (mediterránea) y un 27 % (baja en grasas). La prediabetes remitió en el 50 %, el 29 % y el 7 % de los participantes, respectivamente (P<0,05). La función de las células beta no cambió. El colesterol LDL, la apolipoproteína B, los triglicéridos de 24 horas y la presión arterial no difirieron entre las dietas, a pesar de que la dieta cetogénica aportaba el 23 % de la energía en forma de grasa saturada. Los triglicéridos en ayunas, las partículas grandes de VLDL y el índice de resistencia a la insulina lipoproteica mejoraron más con la dieta cetogénica. El colesterol HDL disminuyó con las otras dos dietas, pero tendió a aumentar con la dieta cetogénica. PAI-1, TNF-α y la 8-isoprostano urinaria disminuyeron solo con la dieta cetogénica.

Los perfiles de 24 horas sugieren un mecanismo. Con la dieta cetogénica, el glucagón aumentó un 52 % y la relación glucagón:insulina más que se triplicó, mientras que el glucagón disminuyó entre un 32 % y un 41 % con las otras dietas. El beta-hidroxibutirato aumentó más de 20 veces, y los ácidos grasos libres permanecieron elevados en lugar de suprimirse después de las comidas. Una menor glucosa e insulina junto con un mayor glucagón probablemente reducen la lipogénesis y aumentan la oxidación de grasa en el hígado. A pesar de la mayor exposición a ácidos grasos libres, la sensibilidad a la insulina muscular mejoró igualmente.

Los autores concluyen que la composición de macronutrientes importa más allá de las calorías para la salud metabólica hepática. Las salvedades son importantes. Solo 42 personas completaron el ensayo, por lo que es posible que se hayan pasado por alto diferencias menores. El estudio no puede determinar si una restricción de carbohidratos menos extrema, sin cetosis, funcionaría igual de bien, ni si el beneficio requiere la dieta durante la pérdida de peso en lugar de durante el mantenimiento. Los participantes eran adultos premenopáusicos, en su mayoría de raza blanca, y los resultados fueron indicadores metabólicos indirectos, no eventos clínicos concretos.