La capacidad física predice la supervivencia en la enfermedad renal, independientemente del peso corporal
En 13 521 veteranos con enfermedad renal, los más en forma tuvieron aproximadamente la mitad del riesgo de mortalidad que los menos en forma, independientemente de su IMC. Un IMC más alto también se asoció con una menor mortalidad.
Resumen
Desde hace tiempo, los médicos han observado que los pacientes con enfermedad renal crónica que tienen sobrepeso suelen vivir más que los pacientes más delgados, un patrón conocido como la paradoja de la obesidad. Este estudio, realizado con 13 521 veteranos estadounidenses con enfermedad renal, analizó qué papel desempeña la condición física. Todos se habían sometido a una prueba de esfuerzo en cinta y fueron seguidos durante unos 7,4 años. Los pacientes con más peso vivieron más que los de peso normal, con un riesgo de mortalidad un 29 % menor en el grupo con obesidad. Pero la condición física resultó ser una señal más potente. El cuartil con mejor condición física tuvo una mortalidad un 51 % menor que el menos en forma, en todos los tamaños corporales. Los pacientes de peso normal y mala condición física fueron los que peor evolución tuvieron: el 55 % falleció durante el seguimiento. El estudio es observacional y casi exclusivamente masculino, por lo que no puede demostrar que el entrenamiento salve vidas, pero sugiere que las pruebas de condición física merecen un lugar en la atención renal.
Resumen detallado
<p>La enfermedad renal crónica (ERC) afecta aproximadamente a 37 millones de adultos en EE. UU., y desde hace décadas la acompaña un patrón desconcertante: los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) más alto a menudo viven más que los más delgados, la llamada paradoja de la obesidad. Que esto refleje una protección real o un artefacto estadístico influye en los consejos sobre el peso que reciben los pacientes, y pocos estudios han examinado qué lugar ocupa la capacidad cardiorrespiratoria (CCR). Este estudio evaluó si la capacidad física, un biomarcador de longevidad bien establecido, explica o modifica la paradoja en la enfermedad renal.</p>
<p>Los investigadores analizaron a 13 521 veteranos con ERC del Exercise Testing and Health Outcomes Study. Todos se habían sometido a una prueba de esfuerzo máxima en cinta, clínicamente indicada (protocolo de Bruce), entre 1999 y 2020. La cohorte estaba compuesta en un 97,4 % por hombres (13 165 hombres y 356 mujeres), tenía una edad media de 63,4 años y fue seguida durante una media de 7,4 años hasta noviembre de 2021. La capacidad física, medida en equivalentes metabólicos (MET), se clasificó en cuartiles dentro de cuatro grupos de edad para que la edad no condicionara los resultados. El IMC se agrupó como normal, sobrepeso u obesidad.</p>
<p>Durante el seguimiento fallecieron 5144 participantes (38,0 %), unas 51,3 muertes por cada 1000 personas-año. En comparación con los pacientes con IMC normal, el riesgo de mortalidad fue un 18 % menor en los pacientes con sobrepeso (HR 0,82; IC del 95 %: 0,70-0,95; P=0,007) y un 29 % menor en los pacientes con obesidad (HR 0,71; IC del 95 %: 0,61-0,82; P<0,001). La mortalidad bruta fue del 44,7 % en el grupo con IMC normal, frente al 36,9 % en el de sobrepeso y el 37,4 % en el de obesidad. La paradoja estaba claramente presente, en línea con hallazgos previos en diálisis e insuficiencia cardíaca.</p>
<p>La capacidad física mostró una relación más intensa y gradual. En comparación con el cuartil de menor capacidad, la capacidad baja conllevó un riesgo un 10 % menor, no significativo (HR 0,90; P=0,305), la capacidad moderada un 39 % menor (HR 0,61; IC del 95 %: 0,50-0,74) y el cuartil de mayor capacidad un 51 % menor (HR 0,49; IC del 95 %: 0,40-0,60; ambos P<0,001). La mortalidad bruta descendió del 47,5 % en el grupo menos en forma al 27,6 % en el más en forma. Entre las 12 combinaciones de IMC y capacidad física, los pacientes con obesidad y mayor capacidad física fueron los que mejor evolucionaron (HR 0,36; IC del 95 %: 0,25-0,51; mortalidad del 25,7 %). Los pacientes de peso normal y menor capacidad física fueron los que peor evolucionaron (mortalidad del 55,3 %). La interacción entre IMC y capacidad física no fue significativa (P=0,41).</p>
<p>Los autores advierten de que la paradoja puede deberse en parte o por completo a sesgos. El agotamiento de los susceptibles, el sesgo de colisión por condicionar a la ERC y la causalidad inversa por la pérdida de peso asociada a la enfermedad podrían generarla, y el IMC no distingue la grasa del músculo. Excluyeron un IMC inferior a 18,5 y los primeros seis meses de seguimiento, y los análisis de sensibilidad dieron resultados coherentes. Su mensaje clave es que la capacidad física se asoció con la supervivencia de forma independiente del IMC, y que los pacientes sin buena forma física y de peso normal podrían constituir un grupo vulnerable que la evaluación basada en el IMC pasa por alto. Los hallazgos concuerdan con la guía actual de KDIGO de 150 minutos semanales de actividad aeróbica más entrenamiento de fuerza.</p>
<p>Se aplican limitaciones importantes. El diseño es observacional, con una sola medición basal del IMC y de la capacidad física. Los pacientes eran casi todos veteranos varones derivados para una prueba de esfuerzo clínicamente indicada, lo que limita la generalización a las mujeres y a los pacientes con ERC que no pueden someterse a la prueba. Además, los pacientes con mejor forma física pueden ser simplemente más sanos al inicio. El estudio no puede demostrar que aumentar la capacidad física reduzca la mortalidad, por lo que se necesitan ensayos aleatorizados.</p>
Hallazgos clave
- Over a mean 7.4 years, 5,144 of 13,521 veterans with CKD (38.0%) died, about 51.3 deaths per 1,000 person-years
- Obese patients had 29% lower mortality than normal-BMI patients (HR 0.71, 95% CI 0.61-0.82, P<0.001); overweight patients had 18% lower (HR 0.82, P=0.007)
- Most-fit quartile had 51% lower mortality than least fit (HR 0.49, 95% CI 0.40-0.60, P<0.001); moderate fit had 39% lower (HR 0.61)
- Crude mortality fell from 47.5% in the least-fit quartile to 27.6% in the most-fit quartile
- Obese and most-fit patients had the lowest risk (HR 0.36, 95% CI 0.25-0.51; 25.7% mortality), a 64% reduction versus the reference
- Normal-BMI, least-fit patients had the highest mortality at 55.3%, a vulnerable group easily missed by BMI alone
- No significant BMI-by-fitness interaction (P=0.41); results held when early deaths and post-baseline cardiovascular events were included
Metodología
Estudio de cohorte retrospectivo de 13 521 veteranos con enfermedad renal crónica (ERC) (97,4 % hombres), procedentes del Exercise Testing and Health Outcomes Study, que completaron una prueba máxima en cinta ergométrica con el protocolo de Bruce entre 1999 y 2020, con seguimiento de la mortalidad hasta noviembre de 2021. El IMC se clasificó como normal, sobrepeso u obesidad. La capacidad cardiorrespiratoria (CRF) se distribuyó en cuartiles dentro de cuatro estratos de edad (<50, 50-59, 60-69 y ≥70 años). Se emplearon modelos de Cox ajustados por edad, sexo, raza, diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular basal, junto con una prueba formal de interacción entre IMC y capacidad física, curvas de Kaplan-Meier y dos análisis de sensibilidad especificados previamente. En el análisis principal se excluyó a los pacientes con IMC <18,5 o con menos de 6 meses de seguimiento.
Limitaciones del estudio
La cohorte estaba compuesta en un 97,4 % por hombres veteranos remitidos para pruebas de esfuerzo clínicamente indicadas, lo que limita la generalización a mujeres, personas no veteranas y pacientes con ERC que no pueden someterse a las pruebas. El IMC y la condición física se midieron una sola vez, y el IMC no permite distinguir la masa grasa de la masa magra. El diseño observacional deja margen para los sesgos que discuten los autores (depleción de susceptibles, sesgo de colisión y causalidad inversa) y impide establecer inferencias causales.
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