Empagliflozin Desencadena una Rara Lesión Hepática Colestásica en Paciente Diabético

La lesión hepática inducida por fármacos (DILI, por sus siglas en inglés) es una reacción adversa idiosincrásica e impredecible que puede manifestarse semanas o meses después de iniciar un medicamento. Su presentación abarca desde elevaciones asintomáticas de enzimas hasta insuficiencia hepática aguda, y se diagnostica descartando otras causas y aplicando herramientas estructuradas de causalidad. A medida que los inhibidores de SGLT2 como el empagliflozin se prescriben cada vez más para la diabetes tipo 2 —y ahora también para la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica—, comprender su raro potencial hepatotóxico resulta clínicamente relevante.

Este reporte de caso portugués describe a un hombre de 56 años con diabetes tipo 2 y esquizofrenia crónica, estable con metformina, sitagliptina, clozapina, trihexifenidilo y diazepam. Se añadió empagliflozin 10 mg una vez al día a su régimen, y 36 días después consultó con un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por náuseas, vómitos, orina oscura, heces pálidas e ictericia. La exploración física reveló somnolencia, deshidratación, ictericia y hepatomegalia sin estigmas de hepatopatía crónica.

Los hallazgos de laboratorio mostraron un patrón bioquímico colestásico: ALT 258 U/L, AST 149 U/L, bilirrubina total 17,6 mg/dL, GGT 785 U/L y ALP 366 U/L. La coagulación, la albúmina y la función renal fueron normales. El estudio completo —que incluyó paneles de hepatitis viral (HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, CMV, HSV-1/2, EBV), marcadores autoinmunes (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM) y pruebas metabólicas— fue completamente negativo. Las imágenes de TC confirmaron hepatomegalia y esplenomegalia con colestasis intrahepática, sin obstrucción biliar, cálculos ni dilatación ductal. La biopsia hepática percutánea realizada el día 10 mostró lesión colestásica aguda moderada con infiltrados inflamatorios portales y reacción ductular, compatible con patología inducida por fármacos. Las puntuaciones RUCAM (6), M&V (15) y Naranjo (7) indicaron DILI probable por empagliflozin.

El empagliflozin fue suspendido de inmediato. El paciente también desarrolló hiperlipidemia grave —probablemente secundaria al evento hepático— y neumonía nosocomial por Pseudomonas aeruginosa, tratada con éxito con piperacilina-tazobactam. En el momento del alta, el día 34, la bioquímica hepática había mejorado notablemente. Este caso se suma a un conjunto pequeño pero creciente de reportes poscomercialización que implican a los inhibidores de SGLT2 en DILI colestásica, incluidos casos similares con dapagliflozin en pacientes cirróticos y empagliflozin en pacientes con NAFLD.

Los mecanismos propuestos de DILI asociada a inhibidores de SGLT2 son idiosincrásicos y probablemente de mediación inmunitaria, con posible participación de una predisposición genética vinculada al HLA. No existe un antídoto específico; la retirada del fármaco y el tratamiento de soporte siguen siendo el pilar del manejo. Los clínicos que prescriban empagliflozin —en particular en pacientes con hepatopatía preexistente— deben monitorizar las pruebas de función hepática en las semanas posteriores al inicio del tratamiento y mantener un alto índice de sospecha de DILI ante la aparición de manifestaciones colestásicas.