Los anticoagulantes orales de acción directa tras el TAVR muestran resultados mixtos en dos nuevos ensayos sobre válvulas cardíacas

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) es una de las intervenciones cardíacas más comunes en adultos mayores, y la mejor estrategia antitrombótica posterior sigue siendo uno de los debates sin resolver de la cardiología. Dos nuevos ensayos presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Múnich buscaron aclarar si los anticoagulantes orales directos (DOACs) son más seguros y eficaces que la terapia antiplaquetaria estándar, como la aspirina.

El ensayo ACASA-TAVI aleatorizó a 360 pacientes y encontró que la monoterapia con DOAC redujo la tasa de engrosamiento de velos hipoatenuado —coagulación valvular detectable mediante tomografía computarizada— del 28,6% al 16,2% a los 12 meses, una reducción relativa estadísticamente significativa del 45%. Cabe destacar que el grupo con DOAC también mostró una tasa numéricamente inferior de eventos combinados de sangrado, eventos tromboembólicos y muerte por todas las causas a los 12 meses, alcanzando el umbral de no inferioridad en cuanto a seguridad.

Sin embargo, NOTION-4 ofreció un panorama más cauteloso. En 352 pacientes aleatorizados a aspirina de por vida o a un ciclo de DOAC de 3 meses seguido de aspirina, la fase corta con DOAC redujo la coagulación durante el tratamiento, pero el beneficio desapareció una vez que los pacientes volvieron a la aspirina. Más preocupante aún, el grupo con DOAC presentó una tasa a 12 meses de muerte, accidente cerebrovascular o sangrado mayor del 8,2%, frente a apenas el 2,3% en el grupo con aspirina únicamente.

Los resultados contrastantes reflejan una incertidumbre más amplia en la literatura sobre anticoagulación tras el TAVR, y se hacen eco de los hallazgos previos neutros o perjudiciales de los ensayos GALILEO y ATLANTIS. También existe un debate en curso sobre si la coagulación de los velos observada en las imágenes afecta realmente la durabilidad a largo plazo de la válvula o los resultados clínicos de los pacientes.

Para los adultos mayores y sus cardiólogos, el mensaje práctico no ha cambiado: las guías clínicas actuales desaconsejan el uso rutinario de DOACs tras el TAVR salvo que exista otra indicación —como la fibrilación auricular—. Estos ensayos podrían orientar las estrategias de selección de pacientes en el futuro, pero una orientación clínica definitiva requerirá ensayos de mayor tamaño con capacidad estadística para evaluar desenlaces.