La FFR derivada de TC predice el riesgo de infarto y de muerte mejor que la anatomía por sí sola
Un estudio nacional con 7836 pacientes muestra que la FFR-CT predice de forma independiente el infarto de miocardio, la muerte cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa a los 3 años.
Resumen
Cada vez más médicos utilizan una tomografía computarizada del corazón junto con modelado informático (FFR-CT) para estimar si una arteria estrechada limita el flujo sanguíneo. Este estudio se preguntó si esa puntuación también predice futuros infartos y muertes. Los investigadores siguieron durante aproximadamente tres años a 7,836 pacientes ingleses con sospecha de enfermedad coronaria estable. Las puntuaciones más bajas implicaban mayor riesgo. Las puntuaciones de 0.70 o inferiores se asociaron con un riesgo de infarto aproximadamente tres veces mayor, incluso tras tener en cuenta la edad, el sexo, la presión arterial, la diabetes, el colesterol y el grado de estrechamiento de las arterias. Una puntuación de 0.67 fue el mejor umbral de riesgo. Los pacientes con puntuaciones normales tuvieron un riesgo de infarto o muerte cardiovascular a tres años de solo alrededor del 1.5 %. El estudio fue observacional, por lo que las decisiones de tratamiento tomadas después de la tomografía pueden haber influido en los resultados.
Resumen detallado
La angiografía por TC coronaria es ahora una prueba de primera línea ante la sospecha de enfermedad arterial coronaria estable, y el software FFR-CT añade una estimación calculada de si una estenosis limita realmente el flujo sanguíneo. Su precisión diagnóstica está bien establecida. No estaba claro si predice futuros infartos y muertes más allá de lo que ya revelan la edad, los factores de riesgo y el grado de estenosis, porque los estudios previos eran pequeños, utilizaban criterios de valoración compuestos o hacían un seguimiento breve de los pacientes.
Los investigadores utilizaron la cohorte FISH&CHIPS, formada por 90 553 pacientes que se sometieron a una angiografía por TC en 27 hospitales ingleses entre 2017 y 2020. De los 8532 casos enviados para el análisis FFR-CT de HeartFlow, 7836 lo completaron (mediana de edad de 63 años, 37,4 % mujeres, 16,9 % con diabetes, 52 % con hipertensión). Los registros nacionales de hospitalización y defunción aportaron los desenlaces durante una mediana de 3,1 años: 191 infartos (2,4 %), 74 muertes cardiovasculares (0,9 %), 261 muertes por cualquier causa (3,3 %) y 1573 revascularizaciones (20,1 %). Los pacientes se agruparon según su valor de FFR-CT más bajo: normal (>0,80), límite (0,71-0,80), reducido (0,51-0,70) o gravemente reducido (≤0,50).
Un FFR-CT específico de la estenosis más bajo implicó un riesgo cada vez mayor. Los cocientes de riesgo (hazard ratios) sin ajustar en los grupos anormales oscilaron entre 2,08 y 5,73 para el infarto (P<0,001), entre 1,51 y 3,40 para la muerte cardiovascular (P<0,001), entre 1,01 y 1,58 para la muerte por cualquier causa (P=0,01) y entre 4,79 y 24,48 para la revascularización. Tras ajustar por edad, sexo, hipertensión, diabetes, dislipidemia y gravedad de la estenosis según CAD-RADS, los valores ≤0,70 seguían asociándose con un riesgo de infarto aproximadamente triple (HR ajustado 2,94-3,39). Los valores ≤0,50 se vincularon con la muerte cardiovascular (HR ajustado 2,92; P=0,02) y con la muerte por cualquier causa (HR ajustado 1,49; P=0,045).
El FFR-CT aportó información predictiva medible. Para el infarto no mortal o la muerte cardiovascular, el índice C aumentó de 0,758 (solo factores de riesgo) a 0,771 con CAD-RADS y luego a 0,783 con FFR-CT (P<0,001). Añadir la caída de presión a lo largo de una lesión (delta FFR-CT) no ayudó (0,782; P=0,72). El análisis con splines identificó 0,67 como el punto de corte óptimo, muy por debajo del umbral diagnóstico convencional de 0,80 y coincidente con un valor de FFR invasivo descrito previamente. Las lecturas límite de 0,71-0,80 solo se asociaron débilmente con el infarto y no con la muerte.
El FFR-CT de los vasos distales tuvo un rendimiento global similar. Los valores específicos de la estenosis se ajustaron mejor al infarto y a la revascularización, mientras que los distales se ajustaron mejor a la muerte por cualquier causa. Entre los pacientes con un valor normal específico de la estenosis, el 36,4 % tenía un valor distal anormal, casi todos en el rango límite. El infarto o la muerte cardiovascular ocurrió en el 1,5 % del grupo concordante normal y en el 1,3 % del grupo con valor distal límite, pero en el 5,7 % cuando los valores distales estaban reducidos (P=0,004). Los 159 pacientes con estenosis en vasos distales tuvieron la mayor mortalidad, un hallazgo que genera hipótesis.
En la práctica, lo mejor parece ser interpretar el FFR-CT como un continuo de riesgo y no como un resultado de sí o no. Los valores ≤0,70 podrían identificar a pacientes que requieren un tratamiento preventivo más intensivo, mientras que los resultados normales son tranquilizadores. Sin embargo, se trató de un estudio observacional retrospectivo, y es probable que los resultados del FFR-CT orientaran el tratamiento, en particular la revascularización. No fue posible separar los infartos en periprocedimentales y espontáneos, y faltaban datos sobre la carga de placa, el tabaquismo y los antecedentes familiares.
Hallazgos clave
- Cohort of 7,836 patients (median age 63, 37.4% women) at 27 English sites; median follow-up 3.1 years with 191 MIs, 74 CV deaths, 261 all-cause deaths and 1,573 revascularizations
- Stenosis-specific FFR-CT ≤0.70 was independently associated with MI after adjustment for risk factors and CAD-RADS (adjusted HR 2.94-3.39, P<0.001)
- FFR-CT ≤0.50 was independently associated with cardiovascular death (adjusted HR 2.92, P=0.02) and all-cause death (adjusted HR 1.49, P=0.045)
- Adding FFR-CT to risk factors plus CAD-RADS improved discrimination for MI or CV death (C index 0.771 to 0.783, P<0.001); delta FFR-CT added nothing (P=0.72)
- Optimal stenosis-specific risk cutoff was 0.67, lower than the standard 0.80 diagnostic threshold; borderline values (0.71-0.80) were only weakly linked to MI
- With a normal stenosis-specific value, 3-year MI or CV death was about 1.5%; 36.4% had discordant distal values, which signaled higher risk only when reduced (5.7% vs 1.5%, P=0.004)
- 159 patients with distal-vessel stenoses had the highest cardiovascular and all-cause mortality among distal subgroups (hypothesis-generating)
Metodología
Se trató de una cohorte observacional retrospectiva, multicéntrica y cuasi experimental, extraída del estudio FISH&CHIPS, que incluyó a 90 553 pacientes sometidos a CCTA. Los 7836 pacientes con FFR-CT de HeartFlow completada se estratificaron según sus valores más bajos, tanto específicos de la estenosis como del vaso distal. Los desenlaces (infarto de miocardio, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa y revascularización) se obtuvieron de las estadísticas de episodios hospitalarios del NHS y de los registros de defunción de la Office for National Statistics. Los análisis emplearon curvas de Kaplan-Meier, modelos de Cox y de Fine-Gray ajustados por edad, sexo, hipertensión, diabetes, dislipidemia y CAD-RADS, el índice C de Harrell, el AIC y las puntuaciones de Brier, así como splines cúbicos restringidos de 3 nudos.
Limitaciones del estudio
El diseño observacional implica que los resultados de la FFR-CT probablemente influyeron en el tratamiento posterior, en particular en la revascularización, y que el infarto de miocardio no pudo separarse en eventos periprocedimentales y espontáneos. No se disponía de datos sobre la carga de placa, el tabaquismo ni los antecedentes familiares, por lo que se desconoce el valor incremental respecto al volumen total de placa. El seguimiento fue de aproximadamente 3 años, con relativamente pocas muertes cardiovasculares, y las declaraciones de conflictos de intereses no se incluyeron en el texto proporcionado, aunque el análisis utilizó el software de HeartFlow.
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