La cirugía bariátrica sigue superando a los fármacos GLP-1 en pérdida de peso, pero el tirzepatide reduce la diferencia

La obesidad desencadena una cascada de enfermedades metabólicas —diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y otras más—, lo que convierte su tratamiento eficaz a largo plazo en una prioridad de salud pública. Hasta hace poco, la cirugía metabólica/bariátrica (MBS) era, sin lugar a dudas, la intervención más potente disponible; sin embargo, la aparición de agonistas del receptor GLP-1 altamente eficaces, en especial el agonista dual GLP-1/GIP tirzepatide, ha planteado la pregunta de si la cirugía mantiene su ventaja.

Esta revisión sistemática y metaanálisis en red (NMA) realizó búsquedas en PubMed, Embase, Cochrane y Scopus hasta enero de 2025, e identificó 30 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con un total de 20.015 participantes. Dieciocho ensayos evaluaron agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida 2,4 mg, tirzepatide 5–15 mg, liraglutida 3 mg) y 12 evaluaron MBS (gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux), todos frente a intervención sobre el estilo de vida como comparador común. Dado que no existen ECA directos que comparen cirugía con agonistas del receptor GLP-1, todas las comparaciones entre cirugía y fármacos son indirectas. Se aplicaron modelos de efectos aleatorios dentro de un marco de NMA frecuentista.

En todos los puntos temporales inferiores a 104 semanas, la MBS fue significativamente superior a los agonistas del receptor GLP-1 como clase: la pérdida de peso total porcentual favoreció a la cirugía en 10,3 puntos porcentuales (p = 0,001), el IMC en 4,5 kg/m² (p < 0,001), el peso absoluto en 11,7 kg (p < 0,001), el perímetro de cintura en 12,6 cm (p < 0,001), y el HbA1c en un 0,5% (p = 0,033). A las ≥104 semanas, las diferencias en la pérdida de peso total porcentual (−9,1%, p = 0,022) y el peso absoluto (−14,6 kg, p = 0,049) se mantuvieron significativas, lo que subraya la durabilidad de los resultados quirúrgicos.

De manera destacada, un análisis de subgrupo exclusivo de tirzepatide reveló que estas diferencias frente a la MBS ya no eran estadísticamente significativas. Esto posiciona a tirzepatide como la opción farmacológica más potente disponible en la actualidad y como una alternativa no quirúrgica creíble para determinados pacientes. En el subgrupo de pacientes con diabetes, la cirugía produjo reducciones considerablemente mayores en el IMC, el peso corporal y el perímetro de cintura; sin embargo, las mejoras en HbA1c fueron estadísticamente similares entre la cirugía y los agonistas del receptor GLP-1, lo que sugiere que la farmacoterapia podría ser suficiente para el control glucémico en algunos pacientes con diabetes tipo 2.

Los autores abogan por una toma de decisiones personalizada que pondere las preferencias del paciente, el riesgo quirúrgico, el coste y los objetivos terapéuticos. Asimismo, proponen explorar la farmacoterapia neoadyuvante o adyuvante en combinación con la cirugía, siguiendo el modelo de las estrategias combinadas en oncología. Los ECA directos en curso y futuros que comparen tirzepatide directamente con la MBS serán esenciales para refinar estas estimaciones indirectas.