La cirugía bariátrica supera a los fármacos GLP-1 en los resultados cardiovasculares en casi un millón de pacientes

La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, y las tasas mundiales siguen aumentando. El World Obesity Atlas proyecta que el 38% de la población mundial tiene actualmente sobrepeso u obesidad, y que esta cifra aumentará al 51% en 2035. Tanto la cirugía bariátrica como los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1RA), como la liraglutida y la semaglutida, reducen el riesgo cardiovascular, pero pocos estudios los han comparado directamente. Este metaanálisis en red intentó cubrir esa laguna combinando evidencia directa e indirecta.

Los autores buscaron en PubMed, Embase, la Cochrane Library y Google Scholar estudios publicados entre enero de 2000 y septiembre de 2024. De 87 artículos revisados en su totalidad, se incluyeron 43, que abarcaban 932.380 adultos con obesidad. La red tenía tres nodos: cirugía bariátrica, GLP-1RA y control. Los datos de la cirugía procedían sobre todo de cohortes observacionales, y los de los GLP-1RA, sobre todo de ensayos aleatorizados. Los desenlaces fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), la insuficiencia cardíaca (IC) y el infarto de miocardio (IM). Los autores utilizaron modelos de efectos fijos y aleatorios, I2 para la heterogeneidad y node-splitting para la consistencia.

En cuanto a los MACE, los modelos de efectos aleatorios mostraron que la cirugía redujo el riesgo un 34% frente al control (HR 0,66; IC del 95%: 0,60-0,74; p<0,001). Los GLP-1RA lo redujeron un 15% (HR 0,85; IC del 95%: 0,77-0,94; p=0,002). En el análisis de razón de riesgos, el efecto de los GLP-1RA perdió significación estadística en el modelo de efectos aleatorios (RR 0,87; IC del 95%: 0,74-1,02; p=0,091), mientras que la cirugía se mantuvo claramente protectora (RR 0,67; IC del 95%: 0,56-0,80).

La diferencia fue mayor en los eventos cardíacos específicos. La cirugía redujo la IC un 55% (HR 0,45; IC del 95%: 0,38-0,53) y el IM un 47% (HR 0,53; IC del 95%: 0,45-0,63). Los GLP-1RA solo produjeron reducciones no significativas en los modelos de efectos aleatorios para la IC (HR 0,87; IC del 95%: 0,73-1,05; p=0,145) y el IM (HR 0,91; IC del 95%: 0,77-1,08; p=0,30). Los modelos de efectos fijos sí mostraron beneficios modestos de los GLP-1RA, de aproximadamente un 10-11%, para estos desenlaces. La estimación indirecta de la red para la cirugía frente a los GLP-1RA en los MACE fue de aproximadamente 0,51 con efectos aleatorios.

El node-splitting no encontró discrepancias significativas entre la evidencia directa y la indirecta para los MACE ni para la IC (valores p de inconsistencia de 0,419 a 0,936). No se pudo evaluar el IM porque no había comparaciones directas. La heterogeneidad fue considerable, con valores de I2 de entre el 66% y el 93% según los análisis, por lo que las estimaciones agrupadas deben interpretarse con cautela, aunque la dirección del efecto fue coherente entre los estudios.

Los hallazgos sugieren que la cirugía puede ofrecer una protección cardiovascular mayor y más fiable que los GLP-1RA, mientras que estos siguen siendo una opción razonable, respaldada por la evidencia, para las personas que no son candidatas a cirugía. Sin embargo, la diferencia de diseño entre las cohortes quirúrgicas y los ensayos farmacológicos hace probable la existencia de confusión residual. La revisión no se registró en PROSPERO, no fue posible realizar análisis de subgrupos ni metarregresión, y no se evaluaron fármacos más recientes, como la tirzepatida.