La TAVI con balón expandible ofrece resultados duraderos a 7 años independientemente del tamaño del anillo aórtico

A medida que la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) se expande hacia pacientes más jóvenes y de menor riesgo, comprender la durabilidad a largo plazo de la válvula se ha vuelto fundamental. Existían preocupaciones previas de que los tamaños anulares extremos —en particular, los anillos pequeños propensos a gradientes elevados y a la discordancia prótesis-paciente, o los anillos grandes con riesgo de sellado incompleto— podrían comprometer los resultados a lo largo del tiempo. Este estudio aborda directamente esa brecha con uno de los conjuntos de datos de seguimiento más prolongados para válvulas cardíacas transcatéter expandibles por balón (BE-THVs).

Los investigadores analizaron 2.699 pacientes del registro OCEAN-TAVI que se sometieron a implantación de BE-THV al menos 5 años antes del análisis del estudio. Un anillo aórtico pequeño (SAA) se definió como un área anular ≤430 mm², y un anillo aórtico grande (LAA) se definió como cualquier área por encima de este umbral. La mayoría de los pacientes (66,4%, n=1.793) pertenecían al grupo SAA, lo que refleja el predominio de pacientes de complexión pequeña en las cohortes japonesas de TAVI. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad por todas las causas y el fallo de la válvula bioprotésica (BVF), evaluados mediante los métodos de Kaplan-Meier y de riesgo competitivo de Gray, con regresión multivariable de Cox para ajustar por factores de confusión.

A los 7 años post-TAVI, la mortalidad acumulada por todas las causas fue del 55,2% en el grupo SAA frente al 58,6% en el grupo LAA —una diferencia que no alcanzó significación estadística—. Las tasas de BVF fueron igualmente bajas y comparables: 3,3% frente a 2,7%. El análisis multivariable de Cox no mostró asociación independiente entre la clasificación SAA y una peor supervivencia (HR 1,07, IC 95% 0,85–1,36; p=0,56). De manera destacada, los subanálisis preespecificados que examinaron el impacto del gradiente de presión medio postprocedimiento ≥20 mmHg, la discordancia grave prótesis-paciente (PPM) y las diferencias por sexo dentro de cada grupo de tamaño anular no revelaron diferencias significativas en los resultados (todas p>0,05).

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas. La preocupación de que los anillos pequeños condujeran a gradientes elevados, PPM y, en consecuencia, a peores resultados a largo plazo no se confirmó en esta cohorte del mundo real. Del mismo modo, los anillos grandes no mostraron un exceso de BVF impulsado por fuga paravalvular. Esto sugiere que la tecnología moderna de BE-THV, combinada con las técnicas de implantación contemporáneas y las estrategias de dimensionamiento actuales, puede mitigar eficazmente las desventajas anatómicas en ambos extremos del tamaño anular.

Varias advertencias moderan estas conclusiones. El estudio es observacional y basado en un registro, lo que impide establecer inferencias causales. La elevada mortalidad a los 7 años (~55–58%) refleja la fragilidad y la carga de comorbilidades de los pacientes de la primera era TAVI, lo que limita la generalización a las cohortes de menor riesgo actuales. Además, la definición de BVF y el número relativamente pequeño de eventos de BVF pueden limitar la potencia estadística para detectar diferencias sutiles. Se necesitará un seguimiento más prolongado, más allá de los 7 años, y la inclusión de dispositivos de nueva generación para caracterizar completamente la durabilidad en la práctica contemporánea.